Ce se întâmplă la întreruperea medicației pentru ADHD (atunci când aceasta funcționează)?

Cu inima strânsă și multă compasiune față de acei oameni, contemplu uneori conversațiile presărate cu speranță, dar și de neștiință sau naivitate pe a locuri, care se desfășoară în sanctuarele virtuale ale celor ce luptă cu ADHD-ul – comunitățile de pacienți și grupurile de suport de pe rețelele de socializare. Mă întristează profund să observ că există suflete care optează pentru abandonarea scutului medicamentos, chiar în momentul în care razele de lumină ale îmbunătățirii încep să străpungă printre haosul, agitația și depresia din viețile lor.

Mai mult decât atât, există un segment de pacienții care nu se află în postura de a lua decizii cu privire la cursul lor de tratament. Mă refer la persoanele care nu au împlinit vârsta majoratului și în numele căror părinții sau alte persoane care le au în grijă. Am constatat totodată că uneori decizia de a întrerupe tratamentul este realizată contrar recomandărilor primite de la medicul psihiatru.

Mă gândesc cu amărăciune la acei pacienți minori, ale căror voci sunt adesea înăbușite în tumultul deciziilor adulte, la cei care nu pot alege calea pe care să o urmeze în lupta cu ADHD-ul și depind de deciziile părinților sau persoanelor în îngrijirea cărora se află, în funcție de care totodată ar putea fi modelat întregul lor viitor. Așadar, vă propun să analizăm câteva dintre cele mai importante studii din literatura de specialitate care fac referire la efectele întreruperii medicației pentru ADHD.

Glosar explicativ de termeni

Înainte de a demara conținutul propriu-zis al articolului, m-am gândit să ofer un glosar explicativ de termeni de cercetare utilizați atât în cadrul acestui articol, cât și în cadrul altor articole.

Ce este o meta analiză?

În contextul cercetării academice, o „meta-analiză” este o metodă sistematică ce presupune combinația și analiza rezultatelor mai multor studii pe un anumit subiect sau întrebare. Scopul este de a oferi o înțelegere mai exactă și mai cuprinzătoare a subiectului prin luarea în considerare a unui fond mai mare de date.

Imaginați-vă fiecare studiu individual ca pe o piesă de puzzle. O meta-analiză vă ajută să puneți aceste piese împreună pentru a forma o imagine mai clară și completă. Acest lucru poate fi deosebit de util atunci când studiile individuale au produs rezultate diferite sau contradictorii.

Cercetătorii urmează următorii pași atunci când alcătuiesc o meta-analiză:

• Colectarea studiilor: Cercetătorii identifică și adună studii care au investigat o întrebare sau un subiect similar.
• Evaluarea calității: Aceștia evaluează calitatea și relevanța acestor studii, asigurându-se că acestea îndeplinesc criterii specifice.
• Extragerea datelor: Aceștia extrag datele relevante din fiecare studiu, cum ar fi dimensiunile efectului, dimensiunile eșantioanelor și alte informații importante.
• Analiza datelor: Cercetătorii folosesc metode statistice pentru a combina datele, a identifica modele și a calcula o mărime globală a efectului.
• Interpretarea rezultatelor: Aceștia interpretează rezultatele pentru a trage concluzii cu privire la subiect sau întrebare, ceea ce poate contribui la fundamentarea cercetărilor, politicilor sau practicilor viitoare.

Pe scurt, o meta-analiză este o tehnică de cercetare care ajută la sintetizarea constatărilor din mai multe studii pentru a oferi o înțelegere mai cuprinzătoare a unui subiect sau a unei întrebări specifice.

Ce este o meta-analiză de rețea?

O „meta-analiză de rețea” (NMA), cunoscută și sub numele de meta-analiză a tratamentelor multiple, este o extensie a meta-analizei tradiționale. Aceasta este utilizată în cercetarea academică din domeniul medical pentru a compara și clasifica mai multe intervenții sau tratamente multiple prin analizarea dovezilor directe și indirecte din diverse studii. Această metodă permite cercetătorilor să obțină o înțelegere mai largă a eficacității și siguranței diferitelor tratamente.

În plus față de o meta-analiză obișnuită, aceasta cuprinde următoarele etape:

• Analiza: Folosind metode statistice avansate, cercetătorii combină atât comparațiile directe (din studiile care au comparat direct două tratamente), cât și comparațiile indirecte (din studiile care au comparat fiecare tratament cu un comparator comun) pentru a estima eficacitatea și siguranța tuturor tratamentelor din rețea.
• Clasificarea tratamentelor: Aceștia clasifică tratamentele pe baza analizei, oferind o evaluare globală a eficacității și siguranței acestora.
• Interpretarea rezultatelor: Cercetătorii interpretează rezultatele pentru a trage concluzii cu privire la performanța relativă a diferitelor tratamente, ceea ce poate contribui la fundamentarea practicii clinice, a politicilor sau a cercetărilor viitoare.

Încercarea de a oferi o perspectivă echilibrată

În încercarea de a evita prezentarea selectivă a studiilor, voi prezenta atât studii care susțin potențialul de relaps al simptomelor ADHD la oprirea medicației, cât și studii care afirmă contrariul. De asemenea, am căutat meta-analize pe această temă.

Studii care susțin potențialul de recidivă simptomelor la sistarea medicației

Așa cum este menționat încă din titlu, această secțiune are în vedere studiile care susțin faptul că simptomele apar din nou atunci când se oprește tratamentul medicamentos la persoanele diagnosticate cu ADHD. Unele studii prezintă recidiva simptomelor la o intensitate similară celei de dinainte de tratament, altele la o intensitate accentuată. În această categorie, există de asemenea studii care pur și simplu afirmă că beneficiile medicamentației au încetat să se mențină la persoanele care au încetat administrarea acesteia.

Molina et al. & MTA Cooperative Group. (2009). MTA at age 8: prospective follow-up of children treated for ADHD of the combined type in a multisite study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48(5), 484-500. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e31819c23d0

În cadrul acestui studiu, care face parte din Studiul de tratament multimodal al copiilor cu ADHD (MTA), cercetătorii au constatat că, după 14 luni de tratament activ, grupul care a primit medicamente a prezentat diferențe semnificative în ceea ce privește simptomele ADHD în comparație cu cei care nu au primit medicamente. De asemenea, studiul constată că în grupurile observate longitudinal, grupul care a întrerupt medicația din diferite motive (dar care în momentul inițierii studiului era medicament) a funcționat mai puțin bine decât grupul care nu a întrerupt medicația. Conform autorilor, acest fapt sugerează că este posibil ca beneficiile medicației să nu persiste după întreruperea tratamentului.

Swanson et al. & MTA Cooperative Group. (2017) Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment trial of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(6), 663-678. https://doi.org/10.1111/jcpp.12684

Acest studiu este o continuare a studiului MTA menționat anterior, care a investigat rezultatele la adolescenți și tineri în cazul participanților care au primit diverse tratamente medicamentoase pentru ADHD. Rezultatele au indicat că simptomele ADHD au persistat la vârsta adultă pentru mulți participanți, indiferent de istoricul lor de tratament. În plus, cei care au întrerupt medicația au prezentat niveluri mai ridicate de severitate a simptomelor în comparație cu cei care au continuat tratamentul.

Marcus et al (2011). Adherence to incentives and academic performance in urban youth with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50(5), 480-489. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2011.02.007

Acest studiu a investigat aderența la stimulente și performanța academică la tinerii din mediul urban cu ADHD. Acesta a constatat că, în timp ce medicația a fost asociată cu îmbunătățirea performanțelor academice, întreruperea medicației a fost asociată cu un declin al acestora.

Charach et al. (2004) Five-year stimulant treatment: adherence, efficacy and adverse effects. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(5), 559-567. https://doi.org/10.1097/00004583-200405000-00009

Acest studiu a urmărit copiii cu ADHD timp de cinci ani și a examinat aderența la tratamentul cu stimulente, eficacitatea și efectele adverse. Studiul a constatat că cei care au întrerupt medicația în timpul perioadei studiului au înregistrat o creștere semnificativă în intensitate a simptomelor ADHD.

Fabiano et al. (2006) A practical measure of impairment: psychometric properties of the impairment rating scale in samples of children with attention deficit hyperactivity disorder and two school samples. Journal of clinical child and adolescent psychology, 35(3), 369-385. https://doi.org/10.1207/s15374424jccp3503_3

Acest studiu a examinat proprietățile psihometrice ale Scalei de evaluare a deficiențelor (Impairment Rating Scale – IRS) în evaluarea severității simptomelor ADHD la copii. S-a constatat că pacienții care au întrerupt medicația pe perioada studiului au avut scoruri IRS mai mari, indicând un grad de afectare funcțională mai sever, decât cei care au continuat utilizarea medicației.

Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., MacPherson, H. A., & Faraone, S. V. (2008) Stimulant therapy and risk of subsequent substance use disorders in adult males with ADHD: a 10-year follow-up controlled naturalistic study. American Journal of Psychiatry, 165(5), 597-603. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07091486

Acest studiu de urmărire pe termen lung a examinat riscul de a dezvolta tulburări de consum de substanțe (Substance Use Disorder, prescurtat SUD) la bărbații adulți cu ADHD care au primit terapie cu stimulente. Studiul a constatat că riscul de a dezvolta SUD a fost semnificativ mai mare pentru participanții care au întrerupt terapia cu stimulente în comparație cu cei care au continuat tratamentul, sugerând că întreruperea medicației ar putea crește potențial riscul urmărilor negative, precum dezvoltarea SUD la vârsta adultă.

Currie, J., Stabile, M., & Jones, L. (2014) Do stimulant medications improve educational and behavioral outcomes in children with ADHD. Journal of Health Economics, 37, 58-69. https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2014.05.002

Acest studiu a investigat dacă medicamentele stimulante îmbunătățesc rezultatele educaționale și comportamentale pentru copiii cu ADHD. Rezultatele au indicat că, în cadrul populației analizate, deși medicamentele stimulante au avut efecte pozitive atât asupra rezultatelor educaționale, cât și a celor comportamentale, aceste beneficii se diminuează sau dispar complet după întreruperea tratamentului.

Van Lieshout, M., Luman, M., Twisk, J. W., Van Ewijk, H., Groenman, A. P., Thissen, A. J., ... & Oosterlaan, J. (2016). A 6-year follow-up of a large European cohort of children with attention-deficit/hyperactivity disorder-combined subtype: outcomes in late adolescence and young adulthood. Journal of European Child and Adolescent Psychiatry, 25(9), 1007-1017. https://doi.org/10.1007/s00787-016-0820-y

Acest studiu a urmărit o cohortă largă de copii cu ADHD (subtip combinat) timp de șase ani și a examinat rezultatele acestora în preajma perioadei majoratului. Rezultatele au arătat că simptomele ADHD au persistat la sfârșitul adolescenței și la în pragurile de început ale vârstei adulte. Întreruperea medicației a fost asociată cu o severitate mai mare a simptomelor și cu o funcționalitate executivă redusă.

Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2004) Tracking young adults of hyperactive children: antisocial activities and drug use. Journal of Child and Adolescent Psychology and Psychiatry, 45(2), 195-211. https://doi.org/abs/10.1111/j.1469-7610.2004.00214.x

Acest studiu a urmărit copiii hiperactivi până la vârsta adultă și a examinat activitățile antisociale și consumul de droguri. Rezultatele obținute în baza cercetării au  arătat că participanții care au întrerupt medicația au fost implicați într-un număr mai mare de activități antisociale și au înregistrat o predispoziție crescută vizavi de   consumul de substanțe nocive în comparație cu cei care au rămas sub medicație.

Pelham, W. E., Fabiano, G. A., Waxmonsky, J. G., Greiner, A. R., Gnagy, E. M., & Coxe, S. (2016). Treatment sequencing for ADHD in children: a multiple randomization study of medication and adaptive behavioral interventions Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(4), 396-415. https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1105138

Acest studiu a examinat eficacitatea diferitelor secvențe de tratament pentru copiii cu ADHD, inclusiv a intervențiilor medicamentoase. Deși studiul nu se concentrează în mod explicit asupra recidivei simptomelor la încetarea administrării medicației, prin intermediul studiului cercetătorii subliniază importanța tratamentului continuu, inclusiv a medicației, în gestionarea eficientă a simptomelor ADHD.

Studii care nu arată recidiva simptomelor la sistarea medicației

În timp ce majoritatea studiilor subliniază potențialul de recidivă a simptomelor ADHD la încetarea tratamentului medicamentos, există unele studii și analize care sugerează că nu toți indivizii experimentează o recidivă a simptomelor după întreruperea tratamentului.

Molina, B. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Vitiello, B., Jensen, P. S., ... & MTA Cooperative Group. (2009). MTA at age 8 years: prospective follow-up of children treated for ADHD of the combined type in a multisite study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48(5), 484-500. https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e31819c23d0

Urmărirea la 8 ani a studiului MTA a constatat că, deși avantajele managementului medicamentos și ale tratamentului comportamental observate în primele 14 și 24 de luni ale studiului nu mai erau semnificative, unii participanți care au renunțat la medicație au păstrat niveluri relativ scăzute ale simptomelor ADHD.

Charach, A., & Gajaria, A. (2011) Improving psychosocial treatment for children with ADHD: integrating research and practice. Postgraduate Medicine, 123(5), 125-135. https://doi.org/10.3810/pgm.2011.09.2469

În cadrul acest articol de sinteză se discută despre îmbunătățirea tratamentelor psihosociale pentru copiii cu ADHD. În timp ce accentul principal este pus pe intervențiile non-farmacologice, autorii recunosc că nu toți copiii prezintă o recidivă a simptomelor la încetarea medicației. Ei subliniază importanța planurilor de tratament individualizate care iau în considerare nevoile și circumstanțele unice ale fiecărui copil.

Barbaresi, W. J., Katusic, S. K., Colligan, R. C., Weaver, A. L., & Jacobsen, S. J. (2007) Long-term school outcomes for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a population-based perspective. Journal of behavioral and developmental pediatrics, 28(4), 265-273. https://doi.org/10.1097/DBP.0b013e31811ff87d

Acest studiu a evaluat rezultatele școlare pe termen lung pentru copiii cu ADHD. Autorii au constatat că, deși mulți copii cu ADHD au continuat să întâmpine dificultăți la școală, unii copii au prezentat îmbunătățiri ale performanțelor lor școlare în timp. Deși studiul nu se concentrează în mod specific pe întreruperea medicației, acesta evidențiază variabilitatea rezultatelor și sugerează că nu toți copiii cu ADHD se confruntă cu recidive sau dificultăți persistente, sau cel puțin nu atât de severe încât acestea să le pericliteze dezvoltarea școlară.

Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S. V. (2000). Age-dependent decline in symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 157(5), 816-818. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.5.816

Studiul menționat mai sus a evaluat declinul simptomelor ADHD în funcție de vârstă și impactul definiției remisiunii și al tipului de simptom. Autorii au constatat că unele persoane au înregistrat un declin al simptomelor ADHD în timp, cu un declin mai mare observat în cazul simptomelor de tip  hiperactiv-impulsiv în comparație cu simptomele de neatenție. Deși nu se   abordează în mod direct întreruperea medicației de către cercetătorii studiului aceștia  sugerează, în baza evidențelor obținute că unele persoane pot experimenta un declin al simptomelor indiferent de statutul lor în ceea ce privește tratamentul medicamentos.

Studiile menționate mai sus evidențiază variabilitatea rezultatelor după întreruperea medicației pentru ADHD. Conform acestora, în timp ce multe persoane experimentează o recidivă a simptomelor la încetarea medicației, există și persoane la care nu se întâmplă acest lucru.

Este important de remarcat că aceste studii nu contrazic în mod absolut constatările studiilor din prima categorie, ci mai degrabă sugerează că rezultatele pot varia considerabil în funcție de fiecare persoană în parte.

Meta-analize

Din căutările efectuate, nu am reușit să găsesc nicio meta-analiză axată exclusiv pe recidiva simptomelor ADHD la încetarea medicației. Cu toate acestea, există mai multe meta-analize și analize sistematice care examinează eficacitatea și rezultatele pe termen scurt, mediu și lung ale medicamentelor pentru ADHD. Aceste studii ar putea oferi informații indirecte despre recidiva după întreruperea medicației.

Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., ... & Coghill, D. (2018) Comparative efficacy and tolerability of medication for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727-738. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4

Această analiză sistematică și meta-analiză de rețea a comparat eficacitatea și tolerabilitatea medicamentelor pentru ADHD la copii, adolescenți și adulți. Deși studiul nu se concentrează asupra recidivei la încetarea medicației, acesta oferă un context important în ceea ce privește eficacitatea diferitelor medicamente în gestionarea simptomelor ADHD.

Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S. V. (2000). Age-dependent decline in symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 157(5), 816-818. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.5.816

Studiul a examinat declinul simptomelor ADHD în funcție de vârstă și impactul definiției remisiunii și al tipului de simptome. Autorii au constatat că unele persoane au înregistrat un declin al simptomelor ADHD în timp, cu un declin mai mare observat în cazul simptomelor hiperactive-impulsive în comparație cu simptomele de neatenție. Deși studiul nu abordează în mod direct întreruperea medicației, acesta sugerează că unele persoane pot experimenta un declin al simptomelor indiferent de statutul lor de tratament.

Faraone, S. V., & Buitelaar, J. (2010). Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents by meta-analysis. European Child & Adolescent Psychiatry, 19(4), 353-364. https://doi.org/10.1007/00787-009-0054-3

Această meta-analiză a comparat  a vizat  compararea gradului de eficacitatea a diferitelor medicamente stimulente pentru tratarea ADHD la copii și adolescenți. Autorii au constatat că medicamentele stimulante precum metilfenidatul și amfetaminele, sunt foarte eficiente în tratarea simptomelor ADHD. Deși studiul nu abordează în mod specific recidiva la încetarea medicației, prin intermediul lui cercetătorii oferă dovezi ale eficacității medicamentelor pentru gestionarea simptomelor ADHD, ceea ce poate informa discuțiile despre potențialul de recidivă după întreruperea tratamentului.

Catalá-López, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Page, M. J., Ridao, M., Macías Saint-Gerons, D., ... & Moher, D. (2017). Pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a systematic review with network meta-analysis of randomized trials. PLoS One, 12(7), e0180355. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180355

Această analiză sistematică a meta-analizelor de rețea a avut ca scop evaluarea comparativă a eficacității și siguranței tratamentelor farmacologice și non-farmacologice pentru copiii și adolescenții cu ADHD. Autorii au constatat că atât tratamentele farmacologice, cât și cele non-farmacologice au fost eficiente în gestionarea simptomelor ADHD. Deși acest studiu nu abordează în mod direct recidiva simptomelor la încetarea medicației, el evidențiază rolul potențial al tratamentelor non-farmacologice în gestionarea simptomelor ADHD, ceea ce poate fi relevant atunci când se iau în considerare intervenții alternative pentru persoanele care au întrerupt medicația.

Este important de remarcat faptul că în cadrul studiul sunt menționate în secțiunea de concluzii potențiale limitări, care nu trebuie neglijate, cu privire la gradul de obiectivitate al cercetării  În cadrul secțiunii de concluzii veți putea observa că autorul/ autorii  atrag atenția asupra necesității realizării  unei analize între riscuri și beneficii înainte de a lua o decizie în ceea ce privește refuzul sau acceptarea unui curs de tratament medicamentos.

Deși niciuna dintre aceste meta-analize nu abordează în mod specific recidiva la încetarea medicației, ele oferă informații despre eficacitatea diferitelor medicamente pentru ADHD, ceea ce ne semnalează în mod indirect importanța înțelegerii potențialului de recidivă după întreruperea medicației.

Concluzie

Aș dori să  semnalez faptul că deși există studii care evidențiază variabilitatea consecințelor opririi tratamentului medicamentos pentru persoanele cu ADHD, cel puțin în ceea ce privește cercetările găsite de mine, în majoritatea cazurilor este subliniat potențialul de recidivă a simptomelor la încetarea medicației.

Deși rezultatele de până acum par a fi concludente, sunt necesare mai multe cercetări, inclusiv meta-analize, pentru a înțelege mai bine ratele de recidivă și factorii asociați cu recidiva simptomelor de ADHD la întreruperea administrării medicamentației.

În baza aspectelor menționate în acest articol consider că indiferent de decizia pe care un pacient sau un viitor pacient diagnosticat cu ADHD, înainte de a lua o decizie definitorie este recomandat să aibă în vedere aspectele și circumstanțele unice ale situație sale, să solicite sfatul și îndrumarea profesioniștilor din domeniul medical cu privire la:

• planurile alternative de tratament disponibile, dacă din diferite motive nu tolerează sau nu este convenientă continuarea planului medicamentos actual
• dacă doresc să întrerupă complet medicația, este necesar să aibă un plan de tranziție către viața fără medicație, odată cu înțelegerea și asumarea avantajelor și dezavantajelor acestei decizii

Consider că doar în acest mod, persoanele cu ADHD și aparținătorii acestora pentru a lua decizii informate și a alege soluții care li se potrivesc și care totodată sunt însoțite de riscuri minime în situația lor particulară.